3月13日，在市医保局召开的2012年度市城区医疗保险两定管理工作会议上，我院大放光彩：医保处获2012年度医疗保险管理服务工作先进单位殊荣，院党委委员、工会主席王江陵，医保处主任李芳、副主任董芊芊获2012年度基本医疗保险管理服务工作先进个人荣誉称号，李芳代表医院作为全市三甲医院唯一代表在会上作了典型交流。 2012年以来，在市人社局、医保局等各有关部门大力支持和指导下，市人民医院医保管理工作成效显著：全年医保总费用同比增长6.91%，超定额同比下降12.6%；住院床日同比下降23.6%，药占比同比下降8%；门诊住院率同比下降24.6%，例均费用同比持平，医保管理水平明显提高。在具体工作，该处重点当好“四大员”：

一上当好医保管控联络员。在医保局和医院管理层之间勤跑腿、多汇报、常沟通，把市医保管理的指导思想、政策导向、宏观意图、微观要求及时向院领导汇报，把医疗服务协议的具体条款弄懂吃透。坚持每季度一次，在大周会上向全院中层以上干部详细讲解，不断增强全院上下执行医保政策的自觉性坚定性；与现场稽核人员经常沟通，把他们检查的问题及时反馈到临床科室进行整改，并在日常工作中积极向现场稽核人员提供情况，探索合作开展检查活动的有效办法；及时把医院执行医保政策中的难题和想法向医保局领导请示汇报，请他们释疑解惑。

二是当好医保政策参谋员。调整院内医保管理政策，将市医保分配我院的统筹基金总控定额按月分解到各临床科室作为硬性控制指标，凡当月超过定额控制线的，超总控扣款一律100%由临床科室承担。先后修订完善了《医保工作管理条例》、《基本医疗保险管理考核评分细则》、《本院职工住院管理规定》等，专门印发了《关于进一步加强医保管理工作的通知》，加大了管理力度，有效遏止了不合理的医保行为。

三是当好医保业务宣传员。医保政策性强，变动性大，涉及面广，为了让全院医护人员知晓，医保处主持牵头开设医保大讲堂，利用大周会、科室晨会时间，带领两个小组巡回到各科室详细讲解医保政策；经常深入临床科室，有针对性地开展抽查和纠偏；对网络管理、门诊收费、住院结算人员进行分批次政策宣讲；在院内网开辟医保专栏，相关政策和信息及时在网上发布；医保政策作为每年新职工岗前培训的必学课程；院内医保政策宣讲到边到角不留盲点，医保政策普及率提高到98％以上。同时，设计制作了医保政策宣传栏、出入院流程图和温馨提示，放置在门诊住院楼大厅和各诊室，详细公示就诊结算程序、补偿范围和标准，在各护理站设置医保政策咨询处，为每一位参保患者发放医保入院就诊须知，引导患者明明白白就医。

四是当好医保管理质控员。强化患者入院管理，设置了专门的医保入院审核登记窗口，要求入院时认真核对、明确患者身份、病种，对外伤或不符合医保政策的患者严格把关并严格执行“一日清单制”，专人审核“一日清单”，有错必改、违规必纠。实行医保中期预警制，对医保患者的医疗费用进行实时监控，严禁开大处方、人情方、搭车药，确保合理检查、合理治疗、合理用药。坚持“三特审批制”，特殊治疗、特殊检查、特殊材料必须报批后才能进行，对大型检查及全自费项目实行签字告知制度。五是定期在院周会上对医保执行情况及存在问题进行通报，严格质控考核。六是定期与物价管理科联合开展全院物价检查，严防不合理收费现象发生。七是在全院开展合理用药和抗生素使用专项治理工作，出台《关于深入开展“三项治理”活动的通知》，坚决治理药占比、耗占比和平均住院日，三项指标均大幅下降。

经过全院努力，2012年医院医保管理体系逐步健全，管理力度明显加大，管理绩效明显提升，医院服务满意度明显提高，出院病人满意度达99.67%；在中国医院协会组织的“全国百姓放心示范医院”动态管理评审中，群众满意度达98.5％。医保的管控不仅实现了医、保、患三方共赢，而且促进了医患和谐和医院各项事业可持续发展，医院的各项指标均居湖北省三级医院前列，先后荣获全国医院医保管理先进单位、全国百姓放心百佳示范医院、全省最佳文明单位、全市群众满意的窗口单位等众多荣誉称号。（医保处）